Overslaan en naar de inhoud gaan
Borstzorgklinieken
Hoofdnavigatie
Onderzoeken
Wachttijden
MRI borsten
Dense breasts
Zelfaanvragen
Echo borsten
3D Mammografie
MRI borsten
Verwijzers
Hoofnavigatie rechts
Afspraak maken
Kliniek
English
Huidige
Patiëntgegevens
Afwijking borsten
Gegevens (Huis)arts
Contra-indicaties en bijzonderheden
Voltooid
Zelfaanvraag MRI Borsten
Patiëntgegevens
Initialen
Naam
Geslacht
Vrouw
Man
Meisjesnaam
Geboortedatum
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon / mobiel
E-mailadres
Geeft u toestemming om per e-mail met u te communiceren over de uitslag van het onderzoek en mogelijke herhaalonderzoeken?
Ja
Nee
Burgerservicenummer
Komt borst-, eierstok- en/of eileiderkanker bij eerste- en/of tweedegraads familieleden voor?
Ja
Nee
Eerstegraads familieleden zijn: kinderen, ouders, broers en zussen. Tweedegraads familieleden zijn: kinderen van broers en zussen, halfbroers en halfzussen, grootouders, ooms en tantes
Heeft u eerder een mammografie gehad?
Ja
Nee
Wanneer heeft de laatste mammografie (ongeveer) plaatsgevonden?
Bij welke instantie heeft u een MRI scan ondergaan? (Welk ziekenhuis, welke kliniek, bevolkingsonderzoek)
Indien u deelnam aan het bevolkingsonderzoek: In welke stad / welk dorp bezocht u de bus?
Mogen wij indien nodig de beelden van mammografie opvragen en eventueel delen ten behoeve van een doorverwijzing?
Ja
Nee
Copyright 2025
Disclaimer
Privacyreglement
Algemene voorwaarden
Cookies
Website door
CompuBase